Дистресс плода

Дистресс плода.

Новое название или новая проблема?

Под термином «Дистресс плода» понимают все изменения функционального состояния плода. Это очень широкое понятие, которое включает в себя: хроническую внутриутробную гипоксию плода, острую гипоксию, угрозу асфиксии или гипоксии плода.

К сожалению, данная проблема с годами не теряет актуальности, а наоборот привлекает все больше внимания врачей, особенно акушер-гинекологов и педиатров. По данным Всемирной Организации Здравоохранения данная проблема встречается в 20 % беременностей. На Украине и в России эти цифры еще выше.

Что же приводит к данной патологии и каковы методы диагностики и лечения?

Впервые о дистрессе плода заговорили в 1965 г. когда Hon и Lee отметили, что дистрессу плода предшествовали изменения в записи сердцебиений, которые потом приводили к необратимым последствиям.

Под гипоксией плода понимают комплекс изменений, связанный с недостаточным поступлением кислорода или неправильным распределением его органами и тканями.

В различные сроки беременности недостаточное поступление кислорода имеет разные последствия для плода. При недостатке кислорода в сроке до 12 недель это может проявиться замедлением развития плода или различными аномалиями развития.

В период с 22 до 38 недели недостаток кислорода ведет к задержке внутриутробного развития плода, к поражению ЦНС, нарушению адаптации в период новорожденности.

К сожалению, риск развития дистресса плода есть у каждой женщины, но существует ряд предрасполагающих факторов.

В первую очередь в зону опасности попадают женщины с высокой степенью риска перинатальной патологии. Это женщины имеющие хроническую патологию, такую как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гепатит, ожирение, ревматизм, пороки сердца, заболевания почек.

Женщины с кровотечением, например при отслойке плаценты, занимают лидирующее место в этом списке.

Курение также приводит к внутриутробной гипоксии плода, которая может закончится дистрессом или гибелью плода из-за нарушения компенсаторных способностей плаценты.

Женщины с анемией, особенно длительной, также попадают в зону риска так как нарушен транспорт кислорода и плод уже находится в стрессовой ситуации.

Гестоз (токсикоз) второй половины беременности приводит к развитию дистресса плода более чем в 50 % случаев.

Патология плаценты играет доминирующую роль в развитие дистресса плода, так как это орган, обеспечивающий взаимодействие матери и плода, и любое отклонение не может не отразиться на состоянии ребенка.

 В динамике развития дистресса плода опасны как маловодие, чаще всего связанное с патологией плаценты, так и многоводие, в развитии которого на первом месте стоит инфицирование плода и всего плацентарного комплекса.

Возраст матери играет не последнюю роль в развитии дистресса плода. Данная патология встречается в возрастной группе после 30 лет в 2,5 раза чаще, чем в возрасте от 18 до 29 лет.

По-прежнему актуально место жительство будущей матери. Анализ группы беременных показал, что дистресс плода у жительниц города развивается в 2,2 раза чаще чем у жительниц села.

Обсуждая дистресс плода, нельзя не затронуть проблему задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР).

ЗВУР плода – это осложнение беременности, которое развивается на фоне плацентарной недостаточности и приводит к рождению ребенка с массо-ростовыми показателями меньше нижней границы нормы для данного срока беременности.

Выделяют две формы ЗВУР:

      -    симметричная, при которой рост и масса плода  пропорционально снижены, все внутренние органы равномерно уменьшены в размерах.

-         асимметричная, где при нормальном росте снижена масса плода и непропорциональные размеры разных органов плода.

Факторы риска ЗВУР можно разделить на две группы:

 Это медицинские (хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, ревматизм, заболевания почек, преэклампсия беременных, многоплодная беременность, кровотечение во время беременности, аномалии пуповины и размещения плаценты, инфекции во время беременности, медикаменты);

и социально-экономические: (недостаточное питание, курение, употребление алкоголя, наркотиков, загрязнение окружающей среды и профессиональные вредности).

К сожалению четкой клиники у данной патологии не бывает и диагноз основывается на динамическом наблюдении за женщиной и вспомогательных методах обследования, но есть моменты на которые женщина может (и должна!) обратить внимание сама.

К этим моментам относятся собственные наблюдения женщины.

 К ним относятся -  «Тест движений плода» который женщина должна выполнять с 28 недели беременности.

Существует несколько модификаций этого теста. Остановимся поподробнее на нескольких:

Первый - И самый распространенный это тест «Считай до 10». Для этого женщине выдается таблица, в которой отмечены дни недели и время с 9.00 до 21.00 (эта таблица есть в каждой обменной карте, которая выдается на руки женщине в момент постановки на учет в Женской консультации).

Согласно  этому тесту женщина считает шевеления плода с 9.00 утра. Как только она насчитает 10-е движение, она делает отметку напротив соответствующего времени и больше в этот день не считает.

Как правило, в сроке 28-34 недели женщина насчитывает 10 движений уже к полудню. С увеличением срока беременности время, необходимое для достижения 10 шевелений увеличивается и может доходить до 18.00-19.00. Это связано с тем, что увеличивается масса ребенка, ему становится тесно и он уже не может так активно двигаться.

Когда бы у вас не происходило 10-е шевеление, если оно укладывается в 12-часовой интервал значит у вас все нормально. Просто у каждой женщины своя чувствительность к шевелениям и индивидуальный темперамент у ребенка.

Следующая модификация этого теста – это подсчет шевелений ребенка 3 раза в день по 30 минут, лежа на боку. И опять-таки, суммарное количество движений плода должно быть не менее 10.

Если женщина выполняет эти несложные подсчеты, то малейшие изменения в состоянии своего ребенка она заметит сама и сможет поделиться своими опасениями с доктором.

Надо быть внимательной не только к количеству шевелений, но и к их интенсивности. Если женщина жалуется, что ребенок стал сильно активным, не дает ей спать, у него так называемое «бурное шевеление плода» и 10 движений она насчитывает в течение получаса, то такое состояние требует дальнейшего обследования.

 Так  ребенок при первых признаках дистресса плода становится резко активным, что никогда не наблюдалось раньше.

Тем более не надо радоваться когда после излишне бурного шевеления ребенок вдруг затихает и мама практически не ощущает его движений. Это так же может быть связано с дистрессом плода и дожно быть оценено как можно раньше.

Как оценивают состояние ребенка при Ваших регулярных посещениях женской консультации?

Во время каждого посещения врач акушер-гинеколог оценивает тонус матки, предлежащую часть и измеряет высоту стояния дна матки и окружность живота.

 Для чего нужны данные измерения?

 Тонус матки возникает при угрозе преждевременных родов, оценка предлежащей части нужна для уточнения, что находится внизу: голова или тазовый конец малыша. В норме к 32 недели плод устанавливается головкой вниз. Если этого не произошло, то врач назначит специальные упражнения для того чтобы ребеночек перевернулся.

А для чего оценивают окружность живота и высоту стояния дна матки? (высота в см от лонной кости до верхней границы матки – на уровне пупка и выше)

 Именно исходя из этих показателей врач может судить о динамичности развития ребенка и соответствия его данному сроку беременности.

 В норме высота дна матки увеличивается до 30 недели на 1,0-1,5 см/нед, с 30 до 36 недели 0,5-1,0 см/нед, и после 36 недели на 0,1-0,5 см/нед. А вообще высота дна матки в см должна примерно соответствовать сроку беременности в неделях.

Главное не в этом, а в динамичности прироста этих показателей. Если высота дна матки отстает на 2 см и более, или нет прироста в течение 2-х недель при регулярном наблюдении, то можно заподозрить синдром задержки развития плода.

Следующий метод позволяющий заподозрить ЗВУР плода – это УЗИ. По рекомендации МОЗ рекомендованные сроки УЗИ у женщин с высокой степенью риска перинатальной патологии плода это - 30-32 недели.

Во время этого исследования определяют размеры головки, окружности живота и длины бедра. По этим параметрам, а также по их соотношению можно судить о развитии ребенка. Наиболее ценным показателем является предполагаемая масса плода.

Кстати, предполагаемую массу плода можно рассчитать, умножив окружность живота на высоту дна матки.

Для диагностики дистресса плода используют:

1.      Аускультацию сердечной деятельности -  определение частоты сердечной деятельности плода за 1 минуту. Используется  с 20 недели беременности.

-         физиологическая норма 110-170 ударов в минуту

-         Частота сердечных сокращений менее 110 или более 170 уд/мин свидетельствует о дистрессе плода

2.    Биофизический профиль плода (используется с 30 недель) – оценивается сумма балов отдельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест и объем околоплодных вод).

3.    Допплерометрия скорости кровотока в артериях пуповины.

4.    КТГ (кардиотокография) – синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10-30 минут.

Существует алгоритм ведения женщины с дистрессом плода:

1.      Лечение сопутствующих заболеваний беременной, которые приводят к возникновению дистресса плода.

2.    Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода, которое возможно только при условии регулярного посещения беременной женской консультации.

3.    Амбулаторное ведение (в женской консультации) и пролонгирование беременности до доношенного срока возможно только при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.

4.    При нарушении маточного или плодового кровотока, ухудшении параметров биофизического профиля плода показана срочная госпитализации в родильный дом для решения вопроса о досрочном родоразрешениии и способе родоразрешения.

Лечение.

-         до 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода.

-         После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресса плода является своевременное оперативное родоразрешение путем Кесарева сечения.

Профилактика.

-         выявление факторов риска дистресса плода и проведение динамического контроля за пациентками этой группы

-         соблюдение режима сна и отдыха, рациональное питание

-         отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя)

Наталья Ключникова,

Врач акушер-гинеколог